DHF

Apa sich DHF????

Diah Chandra P.I.P
04.07.1792

1. Definisi Penyakit
Demam Dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala nyeri otot, sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruamruan. Demam berdarah dengue atau Dengue Hemomhagic Feuer (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi pendarahan. Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Haemomhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flavivividae dengan genusnya adalah Flavivinus. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan Den-1, Den-2, Den-3, dan Den-4. selama ini secara klinis mempunyai tingkatan kanifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda.

2. Etiologi
Terdapat tiga yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Nyamuk aedes albopictus, aedes pelynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Virus kemudian berkembang biak dalam tubuh nyamuk yang terutama ditemukan pada kelenjar liurnya dalam waktu 8-10 hari (extrinsie incubation period). Sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina juga dapat masuk dan berkembangbiak dio dalam tubuh nyamuk-nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif) pada manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari (instrinsic incubation period) sebelum menimbulkan sakit penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.

3. Tanda dan Gejala
Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus non spesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai ruam-ruam mukulepapular, pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa bila dimulai dengan demam riungan atau demam tinggi (390C) yang tiba-tiba dan berlangsung 2-7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri sendi dan otot, mual muntah dan ruam-ruam.
Bintik-bintik perdarahan dikulit sering terjadi, kadang-kadang disertai bintik-bintik perdarahan di pharynx dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di hulu hati, nyeri tulang rusuk kanan (costae dexter) dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-410C dan terjadi kejang demam pada balita.
DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya oleh :
1. Demam tinggi yang terjadi tiba-tiba
2. Manifestasi perdarahan
3. Nepatomegali atau pembesaran hati
4. Kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF, dimulai dari test forniquet pasitif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechae). Ptechiae ini bisa terjadi diseruluh anggota gerak ketiak, wajah dan gusi juga bisa terjadi perdarahan hidung, gusi dan perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urine.



Berdasarkan gejalanya DNF dikelompokan menjadi 4 tingkat:
1. Derajat I : demam diikuti gejala spesifik, satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah test terniquet yang positif atau mudah
memar.
2. Derajat II : gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan
perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau
ditempat lain.
3. Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut nadi yang
cepat dan lemah, hipotensi suhu tubuh rendah, kulit
lembab dan penderita gelisah.
4. Derajat IV : shock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan
darah tidak dapat diperiksa, fase kritis pada penyakit ini
terjadi pada akhir masa demam.

Setelah demam 2-7 hari (penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah, penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi, pada kasus yang tidak terlalu berat. Gejala-gejala ini hampir tidak terlihat menandakan kebocoran plasma yang ringan.

4. Patofisiologi
Patogenesis dan Patofisiologi. Patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat 2 perubahan patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatkan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma hipovelemia dan terjadinya syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga periconeal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-28jam). Hemostesis abnormal yang disebabkan oleh vaskulepati trombositopeni dan koagwiopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi sistem komplemen selalu dijumpai pada pasien DBD kadar C3 dan C5 rendah, sedangkan C3a dan C5a meningkat, mekanisme aktivasi komplemen tersebut belum diketahui. Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD. Namun demikian peran kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivitasi komplemen pada DBD belum terbukti selama ini diduga bahwa derajat keparahan penyakit DBD dibandingkan dengan DD dijelaskan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrotag oleh antibodi heterotipik sebagai akibat infeksi dengur sebelumnya. Namun demikian terdapat bukti bahwa faktor virus serta responsimun sell mediated terlibat juga dalam patogenesis DBD.

5. Prognosis
Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik DF dan DHF tidak ada yang mati, kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah dan organ lain.
Kematian disebabkan oleh banyak faktor antara lain :
1. Keterlambatan diagnosis
2. Keterlambatan diagnosis shock
3. Shock yang tidak teratasi
4. Kelebihan cairan
5. Kebocoran yang hebat
6. Pendarahan masif
7. Kegagalan banyak organ
8. Ensefalopati
9. Sepsis
10. Kegawatan karena tindakan



6. Patogenesis
Virus dengue dibaca oleh banyak nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus sebagai vektor ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali dapat memberi gejala sebagai DD. Apabila orang itu mendapat infulasi berulang oleh tipe virus dengan yang berlainan akan menimbulkan reaksi yang berbeda. DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi dinodus limfatikas regional dan menyebar kejaringan lain, terutama kesistem retikuloendoteliac dan kulit secara bronkogen maupun hemafogen. Tubuh akan membentuk kompleks virus antibodi dalam sirkulasi darah berakibat dilepaskannya anafilatoksin C2a dan C3a sehingga permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP hombosit melepaskan vaseaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit yang bersifat faktor-faktor yang merangsang koagulasi intraveskuler terjadinya aktivasi faktor hageman (faktor XII) akan menyebabkan pembekuan intraveskuler yang meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah.

7. Data penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limposit biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang medeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, lgM maupun lgG.
Parameter Laboratorium yang dapat diperiksa
- Leukosit : dapatr normal atau menurun
Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45 % dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma plasma biru (LPB)>15% dari jumlah total leukosit yang pada feses syok akan meningkat
- Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 akibat depresi sumsum tulang.
- Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3.
- Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Bila tidak memiliki peralatan untuk pemeriksaan hemostasis maka dilakukan Ethanol Gelation Test .
Tujuan : deteksi monomer sebagai petanda aktivasi koagulasi.
Bahan : plasma sitrat pasien
Plasma normal untuk kontrol positif
Reagen : larutan etanol 50%
Larutan trombin (0,2 NIH unit/ml).
Cara kerja pemeriksaan Ethanol Gelation Test :
1. Buat kontrol positif : 0,9 ml plasma normal + 0,1 ml larutan trombin lalu inkubasi pada 370C selama 30 menit. Setelah inkubasi, sentrifus untuk mengendapkan benang fibrin, ambil supernatan untuk kontrol positif.
2. Siapkan 2 tabung, tabung pertama isi dengan 0,5 ml plasma pasien dan tabung kedua 0,5 ml kontrol positif.
3. tambahkan 0,15 ml larutan etanol ke masing-masing tabung, campur perlahan-lahan.
4. tiap menit diperhatikan terbentuknya gel
5. hasil positif jika terbentuk gel dalam 3 menit.
- Protein/ albumin : dapat terjadi hipopreteinemia akibat kebocoran plasma.
- SGOT/ SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
- Ureum, Kreatinin : dapat meningkat pada keadaan gagal ginjal akut.
- Isolasi virus : yang terbaik adalah pada saat viremia (3-5 hari).
- Imuno serologi dilakukan pemeriksaan lgM dan lgG terhadap dengue.
lgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3, menghilang setelah 60-90 hari.
lgG : pada infeksi primer, lgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder lgG mulai terdeksi hari ke 2.
- Uji HI : dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.
- Gas darah : terdapat gangguan pada konsentrasi gas darah sesuai dengan keadaan pasien.
- Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
- Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : dilakukan pemeriksaan penentuan golongan darah dan cross match sebelum tindakan transfusi darah untuk keamanan pasien.

B. Pemeriksaan Radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen (untuk mengetahui adanya efusi pleura) dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG(untuk mencari adanya asciter).

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terdiri dari :
a. Pencegahan
Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk demam berdarah.
Cara pencegahan DBD :
1. Bersihkan tempat penyimpanan air (bak mandi, wc)
2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air
3. kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas (kaleng bekas, botol bekas)
4. tutuplah lubang-lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah
5. lipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap disitu.
6. untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jentik-jentik nyamuk (ulangi hal ini setiap 2 sampai 3 bulan sekali).

b. Pengobatan
Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara :
1. Penggantian cairan tubuh
2. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24 jam
3. gastroentevitis oral solution atau kritis diare yaitu garam elektrolis (oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit)
4. penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit di perlukan untuk menvegah terjadinya syok yang dapat terjadi secara cepat.
5. pemasangan infus Nacl atau Ringer melihat keperluannya dapat ditambahkan plasma atau plasma expander atau preparat hemasel.
6. antibiotik diberikan bila ada dugaan infeksi sekunder.